歯科・眼科は別の保険が多い

歯科（dental）と眼科（vision）は、医療保険とは別プランであることがよくあります。日本のように「保険証があれば歯科も同じ」と思っていると、予約の段階で戸惑います。日本の公的医療保険では、歯科も同じ保険で診てもらえるのが一般的です。米国の勤務先では、医療保険（medical）のほかに、歯科と眼科を別の保険として選ぶ案内が多いです。医療保険の用語やネットワークの確認は「医療保険の用語（deductible / copay / in-network）」、加入の時期は「渡米前に確認する医療保険」、主治医は「主治医（PCP）の探し方と新患予約」、処方箋の流れは「薬局と処方箋（prescription）」を見てください。子どもの学校提出用の歯科・視力の検査は「入学手続き・予防接種・提出書類」にあります。

到着後すぐやること

勤務先の案内で、歯科と眼科が医療保険に含まれているか、別プランかを確認する
別プランなら、自分と家族の加入の有無、開始日、保険料の天引きを人事に聞く
各プランの給付と負担の概要（SBC や同様の案内）、対象の医院の名簿（directory）を手元に置く
歯科・眼科それぞれの保険証または会員番号を、予約と受診のときに持っていく
予約の前に、そのプランでネットワーク内かを、医院と保険会社の両方に確認する
予防（検診・クリーニング、眼科の定期検査）の回数、自己負担、待ち期間（waiting period）を契約書で確認する
子どもがいるときは、学校提出用の歯科検診・視力検査の学年と期限を、学区と IDPH の案内で確認する

医療保険とは別に考える

米国の医療保険は、歯の定期的な治療や、眼鏡・コンタクトレンズのための視力検査を、大人については対象にしないことがよくあります。Marketplace（医療保険の公的な市場）の案内では、子どもの歯科は必須給付（essential health benefit）として「受けられるようになっていなければならない」一方、大人の歯科は必須給付ではない、とされています。子どもの歯科は、医療のプランに含まれるか、別の歯科プランとして用意されます。買わなければならない、という意味ではありません（HealthCare.gov）。

眼科については、Marketplace の医療プランには子どもの視力の給付が含まれる、と用語集にあります。大人の視力の給付は、一部のプランに限られます。大人向けの単独の眼科プランは、Marketplace では扱っていません。保険代理店や、州の保険庁を通じて探す案内があります（HealthCare.gov）。

転勤で来る人の多くは、Marketplace ではなく勤務先の保険です。会社によっては、医療・歯科・眼科をセットで案内することも、別々に選ぶこともあります。医療保険に入っただけでは、歯科や眼科の定期受診が対象にならないことがあります。人事の資料と、各プランの給付の概要（SBC や同様の案内）で、対象の診療、自己負担、開始日を別々に確認してください。

Marketplace と Get Covered Illinois のルール

イリノイ州の Marketplace は Get Covered Illinois です。州の案内でも、歯科は医療プランに含めるか、単独の歯科プラン（stand-alone dental plan, SADP）として選ぶ、と説明されています。医療プランに歯科が含まれるときは、その保険料で医療と歯科の両方を賄います。単独プランを選ぶと、医療の保険料に加えて、歯科の保険料が別途かかります。Get Covered Illinois で単独の歯科プランに入るには、適格な医療プラン（QHP）の加入資格を満たす必要がある、と州は案内しています。HealthCare.gov も、Marketplace の歯科プランは、医療プランと同時に買わなければ買えない、と注意しています。

Get Covered Illinois の単独歯科プランには、保険料は高いが受診時の自己負担が小さい「high」と、その逆の「low」の区分がある、と州の案内にあります。大人の治療には、待ち期間があることがあります。待ち期間が終わるまで対象にならず、そのあいだも保険料は払う、と HealthCare.gov は注意しています。加入の前に、保険会社へ待ち期間の詳細を確認してください。

子どもの歯科は必須給付です。HealthCare.gov は、18 歳以下の人の医療保障を取るときは、医療プランの一部か、別の歯科プランとして、歯科が用意されていなければならない、としています。CMS の案内では、19 歳の誕生日までの扱いとして説明する資料もあります。対象の年齢の数え方は、プランの契約と、その年の公式比較画面で確認してください。用意されていなければならないことと、必ず買わなければならないこととは違います。大人の歯科は必須給付ではないので、医療プランが対象にしなくてもよい、とされています。

Marketplace 認定の単独歯科プランには、子どもの必須給付の部分について、自己負担の年間上限がある、とする CMS の枠があります。額は年度で改定されるので、この記事では金額を決めません。その年の CMS の案内と、Get Covered Illinois の比較画面で確認してください。医療プランに子どもの歯科が組み込まれているときは、医療の自己負担の上限と一体で扱われることがあり、単独プランの上限とは別の考え方になります。成人向けの治療の年間支払上限（annual maximum）は、子どもの必須給付とは別の、プランごとの上限であることが多いです。

大人向けの単独の眼科プランは、Marketplace では扱えません（HealthCare.gov）。勤務先で眼科プランが案内されていないときは、州の保険庁や、免許を持つ代理店を通じて探す、というのが公式の案内です。イリノイ州保険庁（DOI）は、保険商品の買い物で確認すべき点（対象、上限、ネットワーク、自己負担）を、消費者向けに示しています。

勤務先の歯科・眼科プラン

勤務先の歯科・眼科は、医療保険とは別の申し込み、別の保険証、別の開始日であることがよくあります。到着の月の途中で働き始めると、医療はすぐ始まっても、歯科や眼科は翌月の 1 日から、といったずれが起きることがあります。家族を足す条件、保険料の天引きのタイミングも、プランごとに違います。オープン・エンロールメント以外で入れるかは、勤務開始などの qualifying event と、会社の案内で確認してください。

給付の段階は、予防（検診、クリーニング、X線など）、基本的な治療（詰め物など）、大きな治療（クラウン、根管治療など）、矯正（orthodontics）のように分かれていることがあります。予防は自己負担が小さい、またはない案内のプランもありますが、必ずではありません。年間にプランが払う上限（annual maximum）があることもよくあります。控除額（deductible）、定額負担（copay）、定率負担（coinsurance）の考え方は、医療保険と似ていることがありますが、数字は別です。ここでは金額を決めません。自分の数字は、SBC と契約書、保険会社の説明で確認してください。

矯正は、子どもだけが対象、医学的に必要な場合に限る、大人は対象外、といった条件が付くことがあります。インプラントや審美目的の処置が対象外のプランもよくあります。対象かどうかを、治療の見積もりの前に、医院と保険会社の両方で確認してください。

歯医者の探し方とネットワーク

歯医者（dentist）を探すときは、その歯科プラン専用のネットワークを見てください。医療保険のネットワークとは別であることが多いです。医院のウェブサイトに「多くの保険に対応」と書いてあっても、自分のプランのネットワーク内とは限りません。医院に確認するときは、「Do you take this insurance?」（この保険は使えますか）ではなく、「Are you in-network with this insurance?」（この保険のネットワーク内ですか）と聞いてください。プランの正式な名前と、会員番号を伝えてください。詳しくは「医療保険の用語」を見てください。

ネットワーク外（out-of-network）でも受診できるプランと、できないプランがあります。受診できても、自己負担が大きくなる、または医院の請求のうちプランが認めない差額を自分で払うことがあります。治療の前に、書面の見積もり（treatment plan / predetermination）を保険会社へ出してもらえるか、医院に聞いてください。承認は支払いの約束そのものではない、という点は、医療の事前承認と同じ考え方です。

同じ歯科医院でも、一般歯科、歯周病、矯正、口腔外科など、専門が分かれていることがあります。紹介が必要かどうかは、プランと症状によります。言葉が不安なときは、「I need a Japanese interpreter」（日本語の通訳が必要です）と伝えてください。必ず通訳がいる、という意味ではありません。

歯の急な痛み

歯の急な痛みや、歯が欠けた、腫れがある、といったときは、まずいつもの歯科に連絡してください。夜間や休日の連絡先が、医院の案内に載っていることがあります。主治医やいつもの歯科にすぐかかれないときの行き先の考え方は、「アージェントケア（urgent care）と救急（ER）」も参考になります。ただし、アージェントケアや救急が歯科をどこまで診るかは施設によります。救急は、生命や全身に関わる症状（呼吸、大きな外傷、制御できない出血など）のときに考える場所です。歯科だけの痛みで救急を使うと、対象外や高い自己負担になることがあります。施設と保険会社に、先に確認できるときは確認してください。緊急で命に関わるときは、911 です。

眼科プランで見ておくこと

眼科の単独プランは、定期的な視力検査や、眼鏡・コンタクトレンズの費用の一部を対象にすることが多い、と HealthCare.gov は説明しています。検査の回数、レンズとフレームの上限、対象の店（optical shop）やネットワークは、プランで違います。コンタクトレンズと眼鏡を、同じ年度に両方とも対象にするとは限りません。度数の変更、紛失、壊れの再交付の条件も、契約で確認してください。

検眼医（optometrist）は視力検査や眼鏡の処方が中心、眼科医（ophthalmologist）は医学的な治療や手術も行う医師、眼鏡店の担当（optician）は眼鏡の調製が中心、という役割の違いがあります。プランがどの職種の受診を対象にするかは、契約で確認します。眼鏡の処方箋は、検眼や眼科のあとに出ることがあります。薬局の処方薬とは別の流れです。

目の病気は医療保険、定期検査は視力プラン

目の病気やけが、医療として必要な検査や手術は、視力のプランではなく、医療保険の対象になることがあります。定期的な視力検査や眼鏡は視力のプラン、病気の診療は医療保険、と分けて考えると迷いやすいです。緑内障、白内障、糖尿病の目の合併症、けがなどは、医療として扱われることがあります。どちらで予約すべきか迷ったら、保険会社と医院の両方に、症状とプラン名を伝えて確認してください。医療のネットワークと、視力プランのネットワークも別であることが多いです。

IRS の Publication 502 では、歯科の予防や治療、視力検査、医療上必要な眼鏡やコンタクトレンズ、視力を治すための目の手術などは、医療費の例として挙げられています。一方、歯を白くする処置は、一般に対象外、と説明されています。勤務先の医療費口座（HSA や healthcare FSA）で、歯科や眼科の自己負担を払えるかどうかは、Publication 969 と、口座の案内、プランの対象一覧で確認してください。医療の FSA の年間上限は、医療保険の用語の記事を見てください。この記事では、控除できると約束するものではありません。

子ども、学校の検診、公的な歯科

イリノイ州の公立校では、入学や決まった学年で、歯科検診と視力の検査の提出が求められます。歯科検診は、幼稚園と 2・6・9 年生などで求められ、提出期限が 5 月 15 日、検査はその日から遡って 18 か月以内、といった案内があります。視力の検査は、幼稚園、またはイリノイ州の学校に初めて入るときに求められ、提出期限が 10 月 15 日、検査は入学前の 1 年以内、とされる案内があります（105 ILCS 5/27-8.1、77 Ill. Adm. Code 665、IDPH の用紙）。期限と対象学年は改正されることがあるので、その年の IDPH と学区の案内、公式の用紙を見てください。用紙は、歯科医や検眼医・医師が記入する形式です。保険の対象になる検査と、学校提出用の用紙は、同じ受診で済ませられることがあります。予約のときに、学校の用紙を持っていくと伝えてください。

勤務先のプランに子どもが含まれない、または対象の年齢を超えるときは、人事に確認してください。イリノイ州には、条件を満たす子ども向けの公的医療（All Kids など、IDHFS）があり、歯科の対象サービスの案内もあります。転勤の家族が対象になるとは限りません。資格、自己負担、使える医院は、州の公式窓口で確認してください。この記事では、対象になると判定しません。

歯科や眼科のプランに入っていないときでも、医院で自費で診てもらうことはできます。金額は医院と治療で違い、ここでは決めません。医療保険だけ入っていて、歯の定期的な治療や眼鏡をその保険で払ってもらえると思っていると、予約や会計で対象外と言われることがあります。まず人事と保険会社に、何がどのプランの対象かを確認してください。

予約と、持っていくもの

歯科も眼科も、日本の「今日行けば診てもらえる」とは限らず、予約が必要なことが普通です。保険が始まってから、予防の枠を早めに取ると、待ち期間や年度の回数制限に間に合わせやすくなります。持っていくものは、そのプランの保険証または会員番号、顔写真付きの身分証、飲んでいる薬の一覧が役立ちます。医療保険のカードだけでは足りないことがあります。会計の前に、見積もりと、ネットワーク内かをもう一度確認してください。

人事や医院に聞くときの英語の例

Is dental or vision coverage included in my medical plan, or is it a separate plan?
（歯科や眼科は、医療保険に含まれていますか。それとも別のプランですか？）

When does my dental / vision coverage start, and is there a waiting period?
（歯科／眼科の保障は、いつから始まりますか。待ち期間はありますか？）

Are you in-network with this dental / vision plan?
（この歯科／眼科のプランで、ネットワーク内ですか？）

Please give me a written estimate and submit it to my insurer before treatment.
（治療の前に、書面の見積もりを保険会社へ出してもらえますか？）

We need the Illinois school dental / eye exam form completed.
（イリノイ州の学校提出用の歯科／視力の用紙に記入してもらえますか？）

聞き取れなかったときは「Could you say that again more slowly, please?」（もう一度ゆっくり言ってもらえますか？）と遠慮なく聞きましょう。

まとめ

米国では、歯科と眼科は医療保険とは別プランであることが多い。日本の「保険証があれば歯科も同じ」とは考え方が違う
Marketplace では、子どもの歯科は必須給付として用意されなければならないが、買う義務はない。大人の歯科は必須給付ではない。子どもの視力は医療プランに含まれ、大人向けの単独の眼科プランは Marketplace では扱わない
Get Covered Illinois の単独歯科は、医療プランと同時に選ぶ案内がある。high / low の区分と、大人の待ち期間を、加入前に確認する
勤務先では、医療・歯科・眼科の加入と開始日を、人事の案内と SBC で別々に確認する。年間の支払上限や矯正の対象はプランによる
予約の前に、その歯科／眼科プランのネットワーク内かを確認する。「使えますか」ではなく「ネットワーク内ですか」と聞く
目の病気やけがは医療保険、定期的な視力検査や眼鏡は視力のプラン、と分かれることがある
イリノイ州の公立校では、決まった学年で歯科検診と視力検査の提出が求められる。用紙と期限は IDPH と学区で確認する
歯科や眼科の自己負担を HSA や FSA で払えるかは、IRS の案内と口座のルールで確認する。この記事では金額を書かない

※この記事は一般的な情報をまとめたもので、保険、医療、税務についての法律上のアドバイスではありません。対象の診療、自己負担、待ち期間、ネットワーク、開始日、学校提出の期限は、プランと州の規則、年度によって違います。実際の判断は、勤務先の人事、保険会社の契約書と SBC、HealthCare.gov、CMS、Get Covered Illinois、イリノイ州保険庁、IDPH、IDHFS、IRS の公式案内に必ず確認してください。金額の例は書いていません。