医療保険の用語（deductible / copay / in-network）

自己負担控除（deductible）、受診時の自己負担（copay）、ネットワーク内（in-network）と外（out-of-network）、保険料（premium）、自己負担上限（out-of-pocket maximum）など、日本語にない概念が多く、知らないと請求額で戸惑います。日本の公的保険の「窓口3割」とは考え方が違います。金額はプランごとに違うので、勤務先から渡される給付と負担の概要（Summary of Benefits and Coverage, SBC）で確認してください。渡米前の加入の時期や家族の手続きは「渡米前に確認する医療保険」、主治医の探し方は「主治医（PCP）の探し方と新患予約」を見てください。

到着後すぐやること

SBC を手元に置き、控除、copay、一部負担、自己負担上限、ネットワークの型を確認する
保険証（insurance card）の加入者番号、グループ番号、窓口の電話を確認する
保険会社の医師検索で、自分のプランのネットワーク内かを見る
予約の前に、保険会社と医院の両方に、ネットワーク内かを電話で確認する
HMO や POS なら、主治医の登録と、専門医への紹介（referral）が要るかを聞く
予防の健診や予防接種が、ネットワーク内で自己負担なしになるかを確認する
請求書と、保険からの説明（Explanation of Benefits, EOB）を見比べる習慣をつける

日本の「3割」と、何が違うか

日本の公的医療保険では、保険がきく診療について、現役世代は窓口で3割を負担するのが一般的です（割合は年齢や所得で違うことがあります）。かかった額の定率をその場で払う、という感覚に近いです。

米国の勤務先の医療保険では、まず毎月の保険料（premium）を払い（多くの場合、給与から天引き）、受診のときにさらに自己負担があります。予防のための一部の診療を除き、その年の自己負担控除（deductible）を満たすまで、対象の診療を自分で払うことがよくあります。控除を満たしたあとも、受診時の定額（copayment / copay）や、一部負担（coinsurance）が残ります。その年に払う対象の自己負担には上限（out-of-pocket maximum）があり、達したあとは、対象のネットワーク内の診療について、プランが認めた額を保険が全額払うのが一般的です（HealthCare.gov）。保険料そのものは、この上限に入りません。

保険料、控除、copay、一部負担、上限

用語の公式な定義は、HealthCare.gov の用語集（SBC の統一用語集）にあります。自分のプランの数字は、SBC と契約書が優先します。

保険料（premium）：保険に入っているあいだ、サービスを使わなくても毎月払う金額です。
自己負担控除（deductible）：その保障期間（通常は1年）に、対象の診療について、プランが支払いを始める前に自分で払う額です。予防の健診など、控除の前でも自己負担なし、または定額だけ、という項目があります。家族のプランでは、一人あたりの控除と、家族全体の控除の両方があることがあります。CMS の SBC の書き方では、埋め込み型（embedded）のときは、家族の誰かが自分の個人の控除を満たすと、家族全体の控除に達していなくても、その人の対象の診療についてプランの支払いが始まります。全員が払った控除の合計が家族の控除に達するまで、各人がそれぞれの個人の控除を満たしていく、と説明されています。非埋め込み型（家族全体で一つ）のときは、家族の控除全体を満たすまで、プランは支払いを始めません。どちらなのかは SBC で確認してください。
copay（copayment）：対象の診療を受けたときに払う、決まった額です（例：診察 15 ドル、と用語集にあります）。種類によって額が違います。
一部負担（coinsurance）：プランが認めた額（allowed amount）の一定の割合です（用語集の例では 20％）。控除を満たしたあとに発生することが多いです。
自己負担上限（out-of-pocket maximum / limit）：その年に、対象の自己負担として払う上限です。達したあとは、対象の給付についてプランが 100％払う、とされています。通常、保険料、対象外の診療、ネットワーク外の診療、認められた額を超える分（バランス請求）は入りません。ネットワーク外が上限の計算に入らないプランもあります。

Marketplace のプランについて、HealthCare.gov は計画年 2026 年の自己負担上限を、本人のみ 10,600 ドル、家族 21,200 ドル を超えてはならないと案内しています。これは連邦の上限であり、自分のプランの上限はこれ以下であることが多く、SBC に書かれています。雇用主のプランも、多くの場合、連邦の上限の枠内にあります。数字は年によって改定されます。

例（架空の数字です）

以下は説明のための例であり、実際の保険料、自己負担、診療費ではありません。 丸い数字を置いただけです。自分の負担は、SBC と請求・EOB で確認してください。

例：本人のみのプラン。毎月の保険料は 400 ドル（上限の計算には入りません）。年の控除は 2,000 ドル、ネットワーク内の一部負担は 20％、自己負担上限は 5,000 ドルとします。ネットワーク内で、予防の年1回の健診は自己負担なし、とします。

1月、予防の健診を受ける。自己負担は 0 ドル（控除の前でも、対象の予防なら自己負担なし、という案内に沿った例です）。
2月、認められた額 1,500 ドルの診療を受ける。まだ控除を満たしていないので、自分で 1,500 ドル払います。控除の残りは 500 ドルです。
3月、認められた額 1,000 ドルの診療を受ける。まず残りの控除 500 ドルを払い、残る 500 ドルの 20％（100 ドル）を一部負担として払います。この月の自己負担は 600 ドルです。ここまでの対象の自己負担の合計は 2,100 ドルです。
その後も対象の自己負担を重ね、合計が 5,000 ドルに達したら、その計画年の終わりまで、対象のネットワーク内の診療については、プランが認めた額を保険が払います。

同じ診療でも、ネットワーク外では割合が高くなったり、対象外になったり、認められた額を超えた分を請求されたりすることがあります。金額はすべて仮の例です。

ネットワークの内外と、プランの型

米国の保険には、契約している医師・病院のネットワークがあります（HealthCare.gov、CMS）。ネットワーク内（in-network / participating）の方が、自己負担は小さくなるのが普通です。ネットワーク外（out-of-network）では、自己負担が大きく増える、またはほとんど払ってもらえないことがあります。保険会社の名前が同じでも、プランごとにネットワークは違います。

よくある型は、次のとおりです（HealthCare.gov）。

HMO：原則としてネットワーク内だけが対象で、緊急時を除きネットワーク外は使えないことが多いです。サービス地域に住む（または働く）ことが条件になることがあります。主治医を決め、専門医には紹介が必要なプランが多くあります。
PPO：ネットワーク内の方が自己負担は小さいですが、紹介なしで専門医にかかれることが多く、ネットワーク外も追加の負担で使えることがあります。
EPO：緊急時を除き、ネットワーク内だけで使える型です。紹介が不要な案内が多いです。
POS：ネットワーク内の方が自己負担は小さく、専門医には主治医の紹介が必要、とされています。

型は保険証や SBC に書かれています。わからなければ、会社の人事や保険会社に聞いてください。

紹介と事前承認

紹介（referral）は、主治医が専門医や特定の診療を受けるために出す書面などの指示です。多くの HMO では、紹介なしだとプランが払わないことがあります（HealthCare.gov）。

事前承認（prior authorization / preauthorization）は、診療や薬を受ける前に、プランが医学的に必要だと認める手続きです。承認は支払いの約束そのものではない、と用語集にあります。必要なのに取らないと、払ってもらえないことがあります。救急では、事前承認を求めてはならない、とされています（CMS、HealthCare.gov）。要るかどうかは、医院と保険会社に、受ける前に確認してください。

認められた額、EOB と請求、バランス請求

認められた額（allowed amount）は、対象の診療についてプランが払う上限です。適格経費、支払許容額、交渉料金（negotiated rate）と呼ばれることもあります（HealthCare.gov）。一部負担は、この額を基準に計算します。

病院や医院からの請求書（bill）と、保険会社からの給付の説明（Explanation of Benefits, EOB）は別です。EOB は、請求された額、認められた額、保険が払った額、自分の負担の見込みを示す案内で、請求書そのものではありません。届いた請求と EOB を見比べ、身に覚えのない額や、ネットワークの扱いに疑問があれば、保険会社と医院に確認してください。

バランス請求（balance billing）は、医院が請求した額のうち、プランが認めなかった残りの差額を、患者に請求することです。不意のネットワーク外請求（surprise billing）を防ぐため、No Surprises Act（2022年1月1日施行、CMS）があります。対象になる主な例は、救急（ネットワーク外の救急でも、ネットワーク内より高い自己負担割合を求めてはならない）、ネットワーク内の病院など特定の施設での診療に付随するネットワーク外の医療者、ネットワーク外の航空機救急です。控除や copay、一部負担そのものがなくなるわけではありません。地上の救急車は、この法律の対象外です。対象外の施設でのネットワーク外診療や、対象外のサービス、事前の説明と同意で保護を放棄した場合などには、当てはまらないことがあります。困ったときは、CMS の案内（1-800-985-3059）や、イリノイ州保険庁に相談できます。救急の行き先は「アージェントケア（urgent care）と救急（ER）」も見てください。

予防診療と SBC

ほとんどのプランは、推奨される予防の診療（健診、予防接種、一部の検診など）を、ネットワーク内であれば自己負担なしでカバーしなければならない、と Affordable Care Act と HealthCare.gov は案内しています。控除をまだ満たしていなくても、copay や一部負担なし、という扱いが一般的です。ただし、すべての場合に 0 ドルとは限らず、予防以外の診療が同じ受診に含まれると負担が出ることがあります。対象の一覧は HealthCare.gov の予防診療のページで、自分のプランは SBC で確認してください。

SBC（Summary of Benefits and Coverage）は、控除、自己負担、対象の診療、大きな例外を、決まった様式で示した概要です。雇用主のプランにも、原則として交付が求められています（CMS、米国労働省）。用語の定義は、一緒に渡される統一用語集でも見られます。数字の確認は、まず SBC から始めるとよいです。

HSA・FSA・HDHP（簡潔に）

高額控除型（High Deductible Health Plan, HDHP）は、年の控除が高めのプランです。条件を満たすと、医療費のための貯蓄口座（Health Savings Account, HSA）を使えることがあります。残ったお金は翌年に繰り越せます（HealthCare.gov、内国歳入庁）。2026年の連邦の基準（Revenue Procedure 2025-19）では、HSA の対象になる HDHP の年の控除の下限は本人のみ 1,700 ドル、家族 3,400 ドル、自己負担上限の上限は本人のみ 8,500 ドル、家族 17,000 ドルです。HSA への拠出限度は本人のみ 4,400 ドル、家族 8,750 ドルです（55歳以上は 1,000 ドルを加算できることがあります）。実際の控除は、この下限より高いことがあります。この上限は、先に書いた Marketplace の自己負担上限（2026年は 10,600 ドル / 21,200 ドル）とは別の数字です。

柔軟支出口座（Flexible Spending Account, FSA）は、勤務先の制度で、税引き前の給与から医療費を払い出す口座です。内国歳入庁の 2026 年の案内（Revenue Procedure 2025-32）では、従業員が給与から拠出できる健康 FSA の限度は 3,400 ドルです。HSA と違い、残りの扱い（その年のうちに使う、繰り越しや猶予期間があるか）は会社のプランで違います。会社が拠出するか、両方を使えるかは、人事に確認してください。加入の時期は「渡米前に確認する医療保険」も見てください。

保険証の見方と、医師がネットワーク内かの確認

保険証には、氏名、加入者番号（Member ID）、グループ番号（Group number）、保険会社の電話、プランの種類や自己負担の目安、処方薬の情報が載ることが多いです。各欄の意味は、会社や保険会社の案内で確認してください。受診のときは、実物の保険証を持っていきます。筆者の場合、受付でカードを渡すとコピーを取られるだけでした。

医師や病院がネットワーク内かは、次の順で確認するのが確実です（CMS、イリノイ州保険庁）。

保険会社の、自分のプラン専用の医師検索（Provider Directory）で調べる。会社名だけでは足りません。
保険会社の窓口に電話し、その医院がそのプランでネットワーク内かを確認する。
医院にも、同じプラン名と加入者番号を伝えて確認する。名簿の更新が遅れていることがある、と州保険庁は注意しています。

「使える」と「ネットワーク内」は違います

医院に確認するときは、Do you take this insurance?（この保険は使えますか）と聞かないでください。医院は、ネットワーク外でも「使えます（Yes）」と答えることがあります。受け付けてはくれるが、ネットワーク外として請求する、という意味です。代わりに、Are you in-network with this insurance?（この保険のネットワーク内ですか）と聞いてください。筆者も一度「使える」と言われて受診し、ネットワーク外の料金を払うことになりました。

イリノイ州では、州が規制する一部の保険について、名簿の更新や、救急・特定の状況でのネットワーク内扱いなど、州法（Network Adequacy and Transparency Act）の案内があります。詳細は保険会社と、州保険庁の公式ページで確認してください。

保険会社や医院に聞くときの英語の例

Is this doctor in-network for my specific plan?
（この医師は、私のこのプランでネットワーク内ですか？）

What is my deductible, and how much have I met so far?
（控除はいくらで、いまいくら満たしていますか？）

Is this a copay or coinsurance? Does this visit count toward my deductible?
（これは copay ですか、一部負担ですか。この受診は控除に算入されますか？）

Do I need a referral or prior authorization?
（紹介や事前承認は必要ですか？）

Can I get a copy of my Summary of Benefits and Coverage?
（SBC の写しをもらえますか？）

聞き取れなかったときは「Could you say that again more slowly, please?」（もう一度ゆっくり言ってもらえますか？）と遠慮なく聞きましょう。

まとめ

日本の窓口3割と違い、米国の勤務先保険は、毎月の保険料に加え、控除、copay、一部負担がある。対象の自己負担には年の上限がある
控除を満たすまで、対象の診療は自分で払うことが多い。家族のプランは、個人の控除が埋め込まれているか、SBC で確認する
Marketplace の 2026 年の案内では、自己負担上限は本人のみ 10,600 ドル、家族 21,200 ドルを超えてはならない（自分のプランの数字は SBC）
ネットワーク内の方が自己負担は小さい。HMO / PPO / EPO / POS で、紹介やネットワーク外の扱いが違う
請求書と EOB は別。認められた額を基準に一部負担を計算する。救急などでは No Surprises Act がバランス請求を制限する
ネットワーク内の予防診療は、自己負担なしになることが多い
医師がネットワーク内かは、プランの名簿に加え、保険会社と医院の両方に確認する

※この記事は一般的な情報をまとめたもので、保険、税務、請求についての法律上のアドバイスではありません。本文の金額の例は説明用の架空の数字です。自己負担、ネットワーク、予防の対象、HSA や FSA の限度は、プランと年によって変わります。実際の判断は、勤務先の人事、保険会社の SBC と契約書、HealthCare.gov、CMS、内国歳入庁、イリノイ州保険庁の公式案内に必ず確認してください。